6月2日，一艘滿載的散貨船在領航員的帶領下駛出航道，駕駛臺上有一名瞭望人員和舵手。船長不時出現(xiàn)在駕駛臺上，但未能與航行團隊整合成一起。
在一個位置，領航員降低了船速，以使尾流不會影響附近停泊的木屑駁船。他沒有將降低船速的原因告知瞭望人員。隨后，他用手機聯(lián)系了一艘進港船只的引航員，安排了一次右舷到右舷的會船，因為這更適合于他們的裝載情況和狹窄航道中的可用深度。他并沒有將這一安排告知駕駛臺，駕駛臺也沒有詢問任何問題。
由于減速降低了舵效，領航員一度下令左滿舵，全速前進。船長剛回到駕駛臺上，領航員將右舷到右舷的會船安排告訴了他。大約26秒后，領航員下令正舵，然后右舵20。舵手口頭上確認了這一點，但無意中操舵成左舵20，而不是右舵20。這個錯誤沒有被駕駛臺的其他成員注意到。
領航員下令右滿舵。舵手沒有意識到他的錯誤開始左舵。認識錯誤后，他才右滿舵。領航員和船長前去駕駛臺左側查看船身。該船在離停靠的駁船一米之內(nèi)通過，但沒有撞到他們。
然而，該船在木片碼頭附近的巖底上刮了一下。兩個水箱內(nèi)有進水。
經(jīng)驗教訓
在領航期間，錯誤的操舵或錯誤的操舵指令是兩個容易犯的錯誤。駕駛臺應始終采用閉環(huán)通信，但也要理所當然的需要目測驗證命令和執(zhí)行情況。
良好的駕駛臺資源管理（BRM）就是讓團隊始終處于閉環(huán)狀態(tài)。
